Arbre des causes : la méthode INRS pas à pas
Après un accident, deux réflexes coexistent : chercher un coupable, ou chercher à comprendre. L’arbre des causes est l’outil de ceux qui choisissent la seconde voie. Méthode développée par l’INRS dans les années 1970, c’est aujourd’hui un standard de fait, utilisé par les CARSAT, l’inspection du travail et les CSSCT, et défendable jusque devant le juge en cas de faute inexcusable. Voici comment la mener, pas à pas, sans la trahir.
L’arbre des causes, en deux mots
L’arbre des causes est une méthode d’analyse a posteriori d’un événement (accident, mais aussi presque-accident, malaise, incident). Son objectif : reconstituer l’enchaînement des faits qui a rendu l’accident possible, pour agir sur les causes et empêcher la récidive. La référence officielle est la brochure INRS ED 6163, « L’analyse de l’accident du travail — La méthode de l’arbre des causes », complétée par les brochures ED 6481 et ED 6492.
Le postulat de base : un accident n’a presque jamais une cause unique. C’est un système qui a déraillé, l’individu, sa tâche, le matériel, le milieu, leur interaction. L’arbre rend visible ce réseau de causes.
Le principe : remonter du fait ultime
On part du fait ultime (le dommage, la blessure) et on remonte le temps en posant, pour chaque fait Y, une seule question :
Qu’a-t-il fallu pour que le fait Y se produise ?
La réponse fait apparaître un ou plusieurs faits antécédents, sur lesquels on repose la même question, et ainsi de suite. On s’arrête quand on atteint des faits sur lesquels on peut agir concrètement, la méthode reste pragmatique, l’objectif étant des mesures de prévention réalistes, pas une remontée infinie.
Les liens logiques entre faits
C’est la grammaire de l’arbre. Trois types de liens :
- L’enchaînement : un fait X a été nécessaire, à lui seul, pour qu’un fait Y se produise (X → Y).
- La conjonction : deux faits indépendants X1 et X2 ont été nécessaires ensemble pour que Y se produise. C’est le cas le plus instructif : il montre que supprimer une seule des branches aurait suffi à éviter l’accident.
- La disjonction : un même fait a entraîné plusieurs conséquences.
Cette logique a une vertu opérationnelle directe : si une branche est nécessaire à l’accident, agir sur cette branche empêche la récidive. L’arbre ne sert pas qu’à comprendre, il désigne les points d’action.
Recueillir les faits : la matière première
La qualité de l’arbre dépend entièrement de la qualité du recueil. On collecte les faits le plus tôt possible après l’événement, en explorant les composantes du système de travail : l’Individu, la Tâche (l’activité réellement effectuée), le Matériel et le Milieu. Beaucoup de praticiens complètent par la grille des 5M (Main d’œuvre, Matériel, Méthode, Milieu, Management) pour ne rien oublier.
Sur le plan graphique, la convention INRS distingue deux natures de faits : un fait permanent (habituel, qui préexistait) se représente par un rectangle, un fait inhabituel (une variation par rapport au déroulement normal) par un rond. Repérer les variations est souvent la clé : l’accident naît fréquemment d’un écart par rapport à l’habituel.
Les cinq étapes
- Constituer un groupe de travail pluricompétent : la victime si possible, l’encadrement de proximité, un membre de la CSSCT. L’analyse n’est jamais un exercice solitaire.
- Recueillir les faits sur le terrain, à chaud, sans interprétation.
- Construire l’arbre en partant du fait ultime et en remontant, fait par fait, avec les liens logiques.
- Identifier les causes sur lesquelles agir (en priorité les facteurs les plus en amont et les variations).
- Définir et suivre les actions correctives, insérées dans le plan d’actions global de l’entreprise.
La règle d’or : des faits, pas des jugements
La méthode tient à un principe non négociable : on cherche à comprendre, pas à désigner un responsable. Deux conséquences pratiques :
- On note des faits, pas des interprétations. « L’opérateur n’a pas respecté la consigne » est un jugement ; « la consigne n’était pas affichée au poste » et « l’opérateur n’avait pas reçu la formation » sont des faits. La nuance change tout : un jugement clôt l’analyse, un fait l’ouvre.
- On évite la recherche de faute. Dès qu’une analyse cherche un coupable, les témoins se ferment, les faits se perdent, et la prévention échoue. L’arbre des causes est une méthode sans culpabilisation, c’est ce qui la rend efficace et acceptable par les équipes.
Pour un atelier comme MétalForge, un arbre bien mené sur une coupure transforme « l’opérateur a été imprudent » en une chaîne lisible : tôle non ébavurée + procédure d’ébavurage absente + pression de cadence + gants inadaptés. Quatre branches, quatre leviers d’action.
Du diagnostic à l’action
Un arbre des causes qui ne débouche sur rien est un exercice intellectuel inutile. L’INRS est explicite : les mesures de prévention identifiées doivent être insérées dans le plan d’actions global de l’entreprise, avec un pilote, une échéance et un suivi. C’est le maillon que l’auditeur et l’inspecteur vérifient : non pas « avez-vous analysé l’accident ? », mais « qu’avez-vous fait des causes que vous avez trouvées ? ».
Le Registre AT/Incidents de CODEX EHS intègre un canevas d’arbre des causes conforme à la logique INRS, relié au registre. Mais le diagnostic ne vaut que par l’action : les mesures issues de l’arbre se pilotent dans un plan d’action EHS, le point de départ le plus utile pour fermer la boucle entre l’analyse et la prévention réelle.
Sources et références
- INRS, brochure ED 6163 « L’analyse de l’accident du travail — La méthode de l’arbre des causes » ; brochures complémentaires ED 6481 et ED 6492 (inrs.fr).
- Méthode développée par l’INRS dans les années 1970 ; principes (fait ultime, enchaînement/conjonction/disjonction, faits permanents et variations, recueil sans jugement, insertion des actions dans le plan d’actions global).
- Usage par les CARSAT, l’inspection du travail et les CSSCT ; valeur en cas de contentieux faute inexcusable.
Repères méthodologiques fidèles à la documentation INRS ; pour une analyse réelle, se référer à l’ED 6163 et associer les acteurs concernés.